O que é a ruptura diafragmática
A ruptura diafragmática é um defeito no diafragma que permite a passagem de órgãos abdominais para a cavidade torácica. É classificada como hérnia falsa, pois não possui saco herniário.
- Congênitas: defeito de fechamento embrionário do diafragma.
- Traumáticas: ruptura do diafragma após trauma (85% dos casos).
- Felino, fêmea, SRD, 7 meses, 2,15 kg.
- Queixa: apatia, dispneia, hiporexia e emagrecimento.
Fonte: Johnston e Tobias, Veterinary Surgery Small Animal (2012).
Ruptura diafragmática traumática
A forma traumática responde por 85% dos casos e decorre de lesões diretas (pelo próprio agente) ou indiretas (por aumento abrupto da pressão intra-abdominal). Classifica-se ainda em aguda ou crônica conforme o tempo entre o trauma e o atendimento.
- Atropelamento, chutes e quedas são as principais causas.
- Lesões diretas: trauma penetrante sobre o diafragma.
- Lesões indiretas: aumento da pressão intra-abdominal durante a inspiração.
- Forma aguda x crônica, conforme o tempo de evolução.
Como o diafragma se rompe
Durante a inspiração, o gradiente de pressão pleuroperitoneal aumenta. Um trauma nesse momento eleva bruscamente a pressão intra-abdominal, criando grande diferença de pressão entre tórax e abdômen. A pressão se concentra sobre o diafragma e o rompe em seus pontos mais frágeis.
- 39% dos cães e gatos apresentam lesões musculoesqueléticas.
- Contusão pulmonar, derrame pleural e pneumotórax.
- Lesão de órgãos abdominais e fratura de costelas.
- 15% são bilaterais ou múltiplas.
- Fígado herniado em 88% dos casos.
- Rupturas radial, circunferencial ou combinada.
Impacto respiratório e sobre os órgãos
- Pressão dos órgãos e fluidos sobre o pulmão.
- Ausência de um diafragma funcionante.
- Perda da pressão pleural negativa.
- Dor pelo trauma, limitando a expansão.
- Obstrução parcial ou completa e comprometimento vascular.
- Timpanismo gástrico e estase venosa hepática.
- Necrose hepática e obstrução do ducto biliar.
- Hidrotórax e ascite (30% dos casos).
Arritmias cardíacas ocorrem em alguns casos; a taquicardia ventricular aparece em cerca de 12% dos pacientes.
Sinais e achados do exame físico
O quadro varia conforme o volume de órgãos herniados e o tempo de evolução. Atente para sinais respiratórios e para o achado de abdômen "vazio" à palpação.
- 38% apresentam dispneia e intolerância ao exercício.
- Posição ortopneica: sentado ou em pé, cotovelos abduzidos e pescoço estendido.
- Vômito, diarreia, constipação e emagrecimento.
- Abdômen 'vazio' à palpação.
- Ausculta: sons cardíacos abafados e borborigmos auscultáveis.
- Mucosas pálidas, cianóticas ou ictéricas.
Diagnóstico por imagem
O diagnóstico se baseia em anamnese, exame físico e exames complementares. A contenção devem ser evitadas para não agravar a dispneia.
- Incidência mais útil: lateral (precisão de 93%).
- Perda parcial da linha diafragmática.
- Não visualização ou deslocamento cardíaco.
- Pulmão deslocado e presença de derrame pleural.
- Rx contrastado nos casos duvidosos.
- Melhor quando há derrame pleural.
- Menos estresse para o paciente instável.
- Útil para avaliar viabilidade dos órgãos herniados.
Em pacientes instáveis, priorize a ultrassonografia e a radiografia com o mínimo de manejo possível.
Conduta cirúrgica
O reparo cirúrgico deve ser feito o mais rápido possível, em um paciente estável. Atrasos na cirurgia aumentam o risco de hipoventilação, especialmente se há pressão do estômago sobre o pulmão. Além do reparo diafragmático, avalie e repare lesões associadas e fraturas.
- Monitoramento contínuo antes e durante o procedimento.
- Estabilização respiratória antes da indução anestésica.
- Reparo de órgãos herniados e de fraturas associadas.
Passo a passo do reparo
Cuidados após a cirurgia
O que vigiar após o reparo
- Edema pulmonar por reexpansão.
- Pneumotórax e derrame pleural.
- Falência de órgãos herniados.
- Complicações em 50% dos casos.
- 15% evoluem a óbito antes da anestesia.
- Sobrevida de 82 a 89%.
Ruptura diafragmática em felino: passo a passo
O atendimento da ruptura diafragmática segue uma sequência lógica: anamnese e histórico, exame físico com atenção à ausculta e ao padrão respiratório, exames hematológicos, eletrocardiograma, controle da dor, raio-x e, por fim, a definição da conduta terapêutica.
- Na inspiração, o gradiente de pressão pleuroperitoneal aumenta.
- O trauma nesse momento rompe o diafragma nos pontos mais frágeis.
- Órgãos abdominais passam para a cavidade torácica.
- Cavidade torácica: pulmões, coração e grandes vasos.
- Cavidade abdominal: aloja a maioria dos órgãos do sistema digestório.
- O diafragma é a divisória entre as duas cavidades.
Raio-x do paciente
As radiografias torácicas do paciente mostram a perda da linha diafragmática e a presença de órgãos abdominais no tórax, achados típicos da ruptura diafragmática.
Cirurgia: reparo da ruptura
Com o paciente estabilizado e sob ventilação mecânica, realizou-se a celiotomia, a redução dos órgãos herniados e a síntese do diafragma com sutura contínua simples (padrão de Kurschner), utilizando fio de náilon.
Pós-cirúrgico e recuperação
No pós-cirúrgico, a paciente seguiu em internação com controle da dor, monitoração respiratória e radiografia de controle. A evolução foi satisfatória, com recuperação completa em casa.
Mensagens para levar da aula
- Ruptura diafragmática é um defeito no diafragma que permite a passagem de órgãos abdominais para o tórax; 85% são traumáticas.
- A ruptura ocorre nos pontos mais frágeis pelo gradiente de pressão pleuroperitoneal durante a inspiração.
- Sinais: dispneia, posição ortopneica, abdômen 'vazio' e sons cardíacos abafados.
- Diagnóstico pela radiografia lateral (93% de precisão) e ultrassonografia em pacientes instáveis.
- Reparo cirúrgico o mais rápido possível em paciente estável, com ventilação mecânica obrigatória.
- Vigie o edema de reexpansão; sobrevida de 82 a 89%.