Passo a passo do atendimento
Diante de um paciente com suspeita de fratura mandibular, a conduta segue uma sequência lógica, da primeira avaliação até a definição do tratamento.
Raio-x com o paciente anestesiado
O raio-x anestesiado é essencial: permite posicionar o crânio sem estresse, obter projeções de qualidade e mapear todos os traços de fratura antes da decisão cirúrgica.
Sempre realize mais de uma projeção: fraturas mandibulares podem passar despercebidas em uma única incidência.
As forças que atuam sobre a fratura
Entender as forças que atuam no foco de fratura é a base para escolher o método de fixação. Na fratura mandibular, três forças principais estão envolvidas:
- Força de flexão (bending force) sobre a fratura.
- Força da musculatura mastigatória, que desloca os fragmentos.
- Forças ao longo da linha de fratura, que podem comprimir ou separar os fragmentos.
Conforme a direção da linha de fratura em relação a essas forças, a fratura é classificada como favorável (as forças aproximam os fragmentos) ou desfavorável (as forças os separam), o que muda completamente a exigência de estabilização.
Fonte: Scott (1998).
Métodos de estabilização da mandíbula
A escolha do implante depende do local, do tipo e da estabilidade da fratura, sempre respeitando raízes dentárias, vasos e nervos da região.
- Cerclagens e fios interdentários.
- Fixador esquelético externo.
- Placas e parafusos ósseos.
- Associações entre métodos conforme o caso.
- Neutralizar as forças de flexão e da musculatura mastigatória.
- Respeitar a oclusão dentária durante a redução.
- Evitar raízes dentárias e o canal mandibular.
- Buscar estabilidade suficiente para consolidação e função precoce.
- Em casos de doença periodontal grave, mobilidade dentária excessiva ou contaminação óssea associada à fratura, a osteossíntese perde indicação.
- Nesses cenários, a conduta indicada é a mandibulectomia (parcial ou segmentar), com retirada do segmento mandibular comprometido.
- A decisão depende das condições de cada paciente — não existe técnica universal para toda fratura mandibular.
Fontes: Brinker, Piermattei e Flo (2016); Verstraete e Lommer (2012).
Anestesia e preparo do paciente
Com a avaliação pré-anestésica concluída (exames hematológicos e eletrocardiograma), o paciente é induzido, intubado e monitorado para o procedimento cirúrgico.
- Intubação e monitoração multiparamétrica durante todo o procedimento.
- Analgesia multimodal iniciada já no transoperatório.
- Antissepsia e posicionamento cuidadoso da região mandibular.
Técnica cirúrgica: mandibulectomia
Neste caso, os dentes apresentavam doença periodontal intensa e mobilidade excessiva, com grau importante de contaminação associado à fratura. Por isso, a osteossíntese não era viável e optou-se pela mandibulectomia segmentar — a retirada do segmento mandibular comprometido.
Essa escolha foi baseada nas condições deste paciente e não representa um protocolo único para todos os casos de fratura mandibular.
Segmento mandibular removido e síntese
O segmento mandibular removido, com os dentes associados, evidencia a extensão da lesão e a doença periodontal que contraindicou a osteossíntese. Após a remoção e a hemostasia, a mucosa é suturada.
Cuidados após a cirurgia
Mensagens para levar da aula
- Siga o passo a passo: anamnese, exame físico, exames hematológicos, ECG, sedação, raio-x anestesiado e só então a conduta.
- O raio-x anestesiado, com mais de uma projeção, é a base do diagnóstico e do planejamento.
- Entenda as forças sobre a fratura (flexão, musculatura mastigatória e linha de fratura) antes de escolher a conduta.
- Quando a fixação não é viável — doença periodontal grave, mobilidade dentária excessiva ou contaminação óssea — a mandibulectomia é a conduta indicada.
- A escolha da técnica cirúrgica deve ser individualizada: neste caso, mandibulectomia devido à doença periodontal e à contaminação; não é um protocolo único para todos os casos.
- Pós-operatório com internação, controle de dor, antibiótico e dieta líquida por 7 dias, pastosa até 15 dias.